Medicine Day 7

-ต 28 : Marfan syndrome -> V tach today, defib ฟื้นภายใน  1 ครั้ง เจาะ ABG – HCO3 = 7 !!!  พี่อู๋ให้ HCO3 2 amp bolus then condrip. ตื่นเต้นมากๆๆๆ

Bedside Teaching Aj.Gomest

-pt.หญิง trauma มา ระวัง! pregnancy ห้าม CT, film
-investigation –> เริ่มจาก non invasive ก่อน
-สงสัย pregnancy ทำไงนะ?? ส่ง pregnancy test เลย
-ไม่ว่าเพศไหนอายุก็สำคัญนะ ระวัง! โรคประจำตัว/conpensate ต่อ blood loss ได้น้อยกว่า/CHF ใน elderly when load volume
-Stab wound ดู Size, depth
-Blast injury มีพลังงานจลน์ = 1/2mv*v –> ความเร็วมีผล
-Shot gun คือลูกซอง มีหลายนัด Gun shot คือลูกโทน มีนัดเดียว
-High-velocity missile = ความเร็วของลูกกระสุนมากกว่า 2000-2500 ฟุต/s เช่น ปืน m16, rifle, 9mm,11mm

ดังนั้น pt trauma มา ทำไงนะ???
-ดู v/s
-ABCD

Airway – ให้ pt เปล่งเสียง เล่าเรื่องดู ถ้าได้ถือว่าเยี่ยมเลย
- พูดไมได้/unconscious –>open airway
- ! cervical spine ไม่ใส่ philadephia collar 2 ข้อ คือ 1.pt รู้สึกตัวดี 2.ไม่มี neurodeficit นอกนั้นใส่หมด

Breathing – ดู Rate
- rhythm
- breath sound
- chest movement
- คลำ trachea shift –> ใช้นิ้วชี้กับนิ้วนาง fix ที่ head of clavicle นิ้วกลางคลำ ถ้า shift –> tension pneumothorax–> thoracocenthesis เพื่อระบายลมออกบางส่วน (ใช้เข็มเบอร์ 18-16 -> medicut เจาะที่ 2nd ICS at MCL) –> ทำ ICD ถ้าเป็น hemothorax ใช้เข็มเบอร์ 36 ถ้า pnuemothorax เข็มเบอร์ 32,28 ในเด็กใช้ ng tube แทน เจาะที่ขอบบนของribล่าง ICS 4th-5th anterior to MAL ใส่ให้รูสุดท้าย (sentinel) อยู่ใน pleura สอดเข้าไปทิศ posterosuperior –> x-ray and เย็บผูกให้แน่น –> อย่าลืมถอดเข็ม thoraco ออก
- ET tube – ช: No.8
- ญ: No 7.5
- ฝรั่ง: No.9
- blow cuff ไม่ให้ air leak
- practically 3 +/- 2 เหนือ carina
- ใส่ไปที่ 20 –> blow cuff + ventilate
- แล้วฟัง chest –> มีแนวโน้มไปข้างขวามากกว่า ฟัง rt ก่อนได้ยิน breath sound แน่ใจได้แล้วว่าไม่ไป esophagus แน่นอน ฟัง lt –> decrease breath sound ให้ลองขยับดู เวลาฟัง lung ฟัง 5 จุด RUL/LUL/RLL/LLL/epigastrium

Circulation -> Bleeding
-bimanual compression
-ไม่แนะนำ blind clamp
-tourniquet ใช้กรณี traumatic amputation
-ดู bleed 3 จุดหลัก
1.chest -> cxr -> massive hemothorax -> OR -> internal mammillary a. (parasternum)
2.Abd
3.Pelvis -> bleed จาก vein, bone ครึ่งๆ เลย artery~10%เท่านั้น ก็แก้โดย reduce pelvis volume ให้ space เหลือน้อย เกิด temponade effect เป็นการห้ามเลือดไปในตัว

-Beck’s triad –> cardiac temponade
1.distance heart sound
2.BP drop
3.JVP engorgement

Trauma 1st Day

Sign of life ” CPR “
• Cardiac Activity
• Pupil, Pulse
• Respiration

ISS = Injury Summary Score (max 75)
If > 15 –> multiple injury
> 25 –> coma

Ps = Percent of survival
SSI = Superficial / Deep / Organ
TAI = Traumatic Aortic Injury

Ant Abdominal Wound –>

-First: V/S –> stable/unstable –> penetrate sheath? –> yes: wound exploration

-Investigate: FAST, CT, DPL

Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) Indications -

1.unconcious patients with concerns of a potential abdominal injury

2.high-energy injuries, suspected intraabdominal injury  and non-specific abdominal physical findings

3.multiple injuries with unexplained shock

4.thoracoabdominal injuries

5.spinal cord injuries

6.intoxicated patients with suspected intraabdominal injuries

contraindication –> obvious indication for exploratory laprarotomy

-presence of free air

-peritonitis

-isolated penetrating trauma from a gunshot wound

-pregnancy

-morbid obesity

Positive–> 10 cc gross blood

if not positive –> push NSS 2 litres and draw at least 30% back to microscope

Blunt – RBC 100,000, WBC 500 or presence of enteric matter

Penetrate – RBC 10,000

FAST - u/s

1.hepatorenal

2.splenorenal

3.cul-de-sac

4.epigastrium

Film CXR “ABCD”

-Airway –> trachea shift?

-Bone –> Ribs Fx

-Cardiac –> widening mediastinum = at the site of carina and the width is >8cm (mediastinum = heart/aorta/trachea/esophagus/)

-Diaphragm –> anterior ribs 6th, posterior ribs 9th

-Equipment –> ET tube 5cm above carina +/- 2cm

–> CVP at bronchus intermedius (Rt main bronchus)

–> ICD at the sentinel is in pleura

One Cloudy Day

Woke up not-so-late this morning.

Spent one hour finishing bed sore dressing and ET tube alone, Uncle See looked well but the would was quite moist and wet.

7.41 am The resident 2 came, he wore pink today. Pink was so not his colour but he looked good this morning.

I liked it when he smiled and touched the patients.

After round I got to Mr. Wisut, dry dressing him and dig his seroma today, he thumbed up me and I was pround.

My surgery graph was rising again.

At the OR,  we planed to change the VAC on the boy.  we got to know the residents more. it was the 2 last days already, I didn’t wanna leave, He was so funny and cute and my kind. <3 it was a gift having known him.

Today was so cloudy, I planed to study and write admission note but it’s almost 5 in the evening and I didn’t even start it yet. :p

Dear